特別養護老人ホームやすらぎの里
＜指定（介護・介護予防）短期入所生活介護＞
重要事項説明書兼入居契約書
（令和 6年4月改訂）
2
そ の １
「指定（介護・介護予防）短期入所生活介護(ショートステイ)」重要事項説明書
4644
当事業所はご契約者に対して指定（介護・介護予防）短期入所生活介護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援」と認定さ
れた方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１．事業者 ..................................................................................................................... 2
２．事業所の概要 .......................................................................................................... 3
３．職員の配置状況 ...................................................................................................... 4
４．施設サービスの概要と利用料 .......................................................................... 5～9
５．苦情の受付について ............................................................................................. 10
６．秘密保持について ................................................................................................. 11
７．個人情報の利用目的 ............................................................................................. 11
８．個人情報の使用に係る同意 .......................................................................... 12～13
９．重要事項説明書付属文書………………………………………………………..14～20
１． 事業者
（１）法人名 社会福祉法人 みらい
（２）法人所在地 鹿児島県鹿児島市西別府町 1920 番地
（３）電話番号 099－282－7520
（４）代表者氏名 理事長 中村 奈美子
（５）設立年月 平成 3年10 月1日
当事業所は介護保険の指定を受けています。
(鹿児島県県指定 第4674500865 号)
3
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定（介護・介護予防）短期入所生活介護事業所・
令和 3年4月1日指定・鹿児島県 4674500865 号
※当事業所は特別養護老人ホームやすらぎの里に併設されています。
（２）事業所の名称 特別養護老人ホームやすらぎの里
（３）事業所(施設)の所在地 鹿児島県姶良市下名 2992 番地
（４）電話番号 0995－65－1641
（５）事業所長（管理者）氏名 北野 研
（６）当事業所（施設）の運営方針
入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、入居前の居宅の置
ける生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居
者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を送る事ができるよう、支援いたします。
（７）開設年月 令和 3年4月1日
（８）営業日及び営業時間
営業日
年中無休
受付時間
毎 日 8 時30 分～17 時30 分
（９）利用定員 20 人
（10）居室等の概要
（介護・介護予防）短期入所生活介護(ショートステイ)においても、以下の居室・設備をご用意し
ています。
居室・設備の種類
室 数
居室
140
共同生活室
14
洗面設備
156
便所
128
浴室
14
3
医務室
1
※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に設置が
義務付けられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約
者に特別にご負担頂く費用はありません。（居住費は別途徴収致します）
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施
設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する
場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議の上決定するものとしま
す｡
4
３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定（介護・介護予防）短期入所生活介護サービス、指定介護
老人福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種
職員数
(介護職員は常勤換算)
指定基準
職務内容
保有資格
１．管理者（施設長）
1名
1名
管理業務
社会福祉主事
２．生活相談員
2名（1名兼務）
1名以上
相談業務
介護支援専門員、介護福祉士、
社会福祉士・社会福祉主事
３．介護職員
43 名以上
3：1基準
合計 40 名以
上
介護全般
介護福祉士、介護職員初任者研
修（旧ホームヘルパー２級）、認
知症ケア専門士・社会福祉士
４．看護職員
4名以上
看護全般
看護師、准看護師
５．機能訓練指導員
1名
1名
ﾘﾊﾋﾞﾘ指導
看護師
理学療法士、作業療法士
６．介護支援専門員
2名以上
2名
ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成
介護支援専門員、介護福祉士、
看護師、認知症ケア専門士
社会福祉主事
７．管理栄養士
1名(兼務)
1名
栄養管理
管理栄養士
８．医師
1名
1名
医療管理
医師（週 2回）
＜主な職種の勤務体制＞
職種
勤 務 体 制
１．生活相談員、介護支援専門員
普通： 8：30～17：30
遅出： 9：30～18：30
半日： 8：30～12：30 ・ 13：45～17：45
9：30～13：30 ・ 14：30～18：30
２．介護職員
8時間交代
３．看護職員・機能訓練指導員
標準的な時間帯における最低配置人員
早出： 7：00～16：00
普通： 8：30～17：30
8：45～17：45
遅出： 10：00～19：00
半日： 8：00～12：00 ・ 13：45～17：45
４．医 師 （内 科）
火曜（半日）、金曜（終日）
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４．施設サービスの概要と利用料
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、
（１） 利用料金が介護保険から給付される場合
（２） 利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合
があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常 9割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①食事
・ 当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体状況
及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご利用者の自立支援のため、離床してリビングにて食事を摂っていただくことを原則として
います。
（食事時間）
朝食：8：00～10：00 昼食：12：00～14：00 夕食：18：00～20：00
（本人の希望により食事時間・食事場所を選択することができます。）
②入浴
・ 入浴、清拭は最低週 2回、他希望、身体状況に応じて随時行います。
・ 寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄
・ 排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能
の回復又はその減退を防止するための訓練（生活リハビリなど）を実施します。
⑤その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。（強制ではありません）
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
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<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第７条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金及び各加算の合計額から
介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と、食事に係る被保険者負担段階の自己負担額及
び居住費に係る被保険者負担段階の自己負担額及び処遇改善加算分の合計金額をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度及び介護保険負担割合に応じて異なります。）
＜併設ユニット型＞ １日当り 令和 6年4月1日～
※送迎加算含まず。 ※４については介護保険負担限度額認定証参照。
※５～７については小数点以下四捨五入。日数によって変動あり。
１.ｻｰﾋﾞｽ利用に係る
自己負担額（要介護）
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
704 円
2割:1,408 円
3割:2,112 円
772 円
2割:1,544 円
3割:2,316 円
847 円
2割:1,694 円
3割:2,541 円
918 円
2割:1,836 円
3割:2,754 円
987 円
2割:1,974 円
3割:2,961 円
２
各
種
加
算
ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算Ⅱ
※要件によって変動あり
18 円【※22 円】（2割：36 円【※44 円】 3 割：54 円【※66 円】）
機能訓練体制加算
12 円 （2割：24 円 3 割：36 円）
看護体制加算（Ⅰ）
4円 （2割： 8 円 3 割：12 円）
看護体制加算（Ⅱ）
8円 （2割：16 円 3 割：24 円）
夜勤職員配置加算（Ⅱ）
18 円 （2割：36 円 3 割：54 円）
緊急短期入所受入加算
90 円 （2割：180 円 3 割：270 円）
１.ｻｰﾋﾞｽ利用に係る
自己負担額（要支援）
要支援 1
要支援 2
529 円
2割：1,058 円 3 割1,587 円
656 円
2割：1,312 円 3 割：1,968 円
２
加
算
ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算Ⅱ
※要件によって変動あり
18 円【※22 円】（2割：36 円【※44 円】 3 割：54 円【※66 円】）
機能訓練体制加算
12 円 （2割：24 円 3 割：36 円）
３ 送迎加算
184 円 （2割：368 円 3 割：552 円）
４ 実費負担分
食事に係る負担額
居住に係る負担額
被保険者第１段階
300 円
400 円
被保険者第２段階
600 円
500 円
被保険者第３段階①
1,000 円
800 円
被保険者第３段階②
1,300円
800 円
被保険者第４段階
1,445 円
1,200 円
食事 1食当たり：朝食…399 円、昼食…523 円 夕食…523 円
５ 処遇改善加算（Ⅰ）
（1～2の合計）×8.3％×負担割合 割
（令和６年５月３１日まで）
1日当たり：約 円
６ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
（1～2の合計）×2.7％×負担割合 割
（令和６年５月３１日まで）
1日当たり：約 円
７ 介護職員等ベースアップ等支援加算
（1～2の合計）×1.6％×負担割合 割
（令和６年５月３１日まで）
1日当たり：約 円
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
（1～2の合計）×14.0％×負担割合 割
（令和６年６月１日から）
1日当たり：約 円
8．自己負担額合計（1日あたり）1～2の合計＋4～6の合計
円
7
①居室の提供に係る自己負担額（1日当たり）（令和６年４月１日～令和６年７月３１日まで）
居住（滞在）に
要する費用
通 常
介護保険負担限度額認定証に記載されている額
（第４段階）
第１段階
第２段階
第３段階①②
１,２００円
３００円
６００円
８００円
（令和６年８月１日以降）
居住（滞在）に
要する費用
通 常
介護保険負担限度額認定証に記載されている額
（第４段階）
第１段階
第２段階
第３段階①②
１,２６０円
３６０円
６６０円
８６０円
②食事の提供に係る自己負担額（1日当たり）
食事の提供に
要する費用
通 常
介護保険負担限度額認定証に記載されている額
（第４段階）
第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
１，４４５円
３００ 円
６００ 円
１０００ 円
１３００円
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお
支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い
戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要
となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を
変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第７条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
① 食事の提供に要する費用(食材料費及び調理費)
利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。実費相当額の範囲内にて負
担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきまし
ては、その認定証に記載された食費の金額(1 日当り)のご負担となります。（特定入所者介護
サービス費）
② 居住に要する費用(光熱水費及び室料(建物設備等の減価償却等))
この施設及び設備を利用し、滞在されるにあたり、個室利用の方には光熱水費相当額及び
室料(建物設備等の減価償却費等)を、ご負担していただきます。
ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましては、その認定証に
記載された滞在費(居住費)ではなく、当施設設定料金のご負担となります。（特定入所者介護
サービス費）
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③ 理髪・美容
［理美容サービス］利用料金：実費相当分
月に数回、理美容師の出張によるサービスをご利用いただけます。
④ レクリエーション
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
＜例＞
i) 主なレクリエーション行事予定
行事とその内容（例）
備考
1月
お正月
初詣
おせち料理をいただき、新年をお祝いします
2月
節分
施設内で豆まきを行います
3月
ひなまつり
お雛様飾りをつくり、飾り付けを行います
4月
上旬－お花見等
お花見を行います
5月
園外活動
季節を感じてもらえる活動を行います
7～8月
夏祭り
施設全体として夏祭りを行います
9月
敬老会
施設内（サンホール）で敬老会を行います
10 月
園外活動
季節を感じてもらえる活動を行います
12 月
クリスマス会
施設内でクリスマス会を行います
⑤ 複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要と
する場合には実費をご負担いただきます。
⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等、ご契約者の日常生活に要する費用で、ご契約者に負担いただ
くことが適当であるものに係る費用を負担いただきます。
日常生活用品
買物代行(介助)
通院の付き添い等
オムツ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はありません。
☆経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあ
ります。その場合は、事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2ヶ月位前ま
でにご説明します。
9
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、口座振り込み、もしくは口座引き落としにてお願い致し
ます。（振り込み先については請求書に記載してあります）
※口座引き落とし手数料が銀行系（K-NET）は１３２円／回、ゆうちょ銀行は１０円／回かかり
ます。
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第８条参照）
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、（介護・介護予防）短期入所生活介護サービス
の利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場
合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取
り消し料として下記の料金をお支払いただく場合があります。但し、ご契約者の体調不良等
正当な事由がある場合は、このかぎりではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
無 料
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合
当日利用の食事代自己負担分
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者の希望する期
間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、
既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いただきます
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５．苦情の受付について（契約書第２１条参照）
相談・苦情の受け入れ体制について
① 当施設の相談・苦情の受入れについては次のとおりです。（事務所カウンターの御意見箱も
ご利用下さい）
○相談・苦情受付担当者 内田 邦昭（生活相談員）
○相談・苦情解決責任者 北野 研（施設長・管理者）
○第三者委員 梅木 裕子（電話 0995-65-7953）
谷口 義文（電話 0995-65-5173）
○受付時間 毎日 8：30～17：30
② 行政機関等の苦情受付窓口は次のとおりです。
姶良市支所 福祉部
長寿・障害福祉課
介護保険係
〒899-5492
所在地 鹿児島県姶良市宮島町２５番地
電話番号 0995－66－3111
受付時間 月～金 8：30～17：15
鹿児島県国民健康保険
団体連合会
〒890-0064
所在地 鹿児島市鴨池新町７番４号
電話番号 099－213－5122
受付時間 月～金 9：00～17：00
鹿児島県社会福祉協議会
〒890-8517
所在地 鹿児島市鴨池新町１番７号
電話番号 099－286－2200
受付時間 月～金 9：00～16：00
鹿児島県保健福祉部
高齢者生き生き推進課
介護保険室
〒890-8577
所在地 鹿児島市鴨池新町１０番１号
電話番号 099－286－2678
受付時間 月～金 8：30～17：15
姶良市 蒲生総合支所
蒲生福祉課
長寿・障害福祉係
〒899-5302
所在地 鹿児島県姶良市蒲生町上久徳２３９９
電話番号 0995－52－1211
受付時間 月～金 8：30～17：15
姶良市 加治木総合支所
加治木福祉課
長寿・障害福祉係
〒899-5249
所在地 鹿児島県姶良市加治木町本町２５３
電話番号 0995－62－2111
受付時間 月～金 8：30～17：00
鹿児島県鹿児島市役所
吉田保健福祉課
〒891-1392
所在地 鹿児島市本城町１６９６
電話番号 099－294－2211
受付時間 月～金 8：30～17：00
霧島市保健福祉部
長寿・障害福祉課
長寿・介護グル－プ
〒899-4394
所在地 鹿児島県霧島市国分中央３丁目 45 番地 1
電話番号 0995－45－5111
受付時間 月～金 8：30～17：00
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６．秘密保持について（契約書第１１条関係）
職員は業務上知り得た情報を他に漏らさず、その職を退いた後も秘密保持に努めます。
７．個人情報の利用目的（契約書第１１条参考）
社会福祉法人みらい やすらぎの里では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安
全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者及び家族の個人情報の「利
用目的」を公表します。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
（１）施設内部での利用目的
① 施設が利用者等に提供する介護サービス
② 介護保険事務
③ 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
・入退居等の管理
・会計、経理
・介護事故、緊急時等の報告
・当該利用者の介護・医療サービスの向上
（２）他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
① 施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等
との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・その他の業務委託
・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明
② 介護保険事務のうち
・保険事務の委託（一部委託含む）
・審査支払い機関へのレセプトの提出
・審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
③ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
（１）施設内部での利用に係る利用目的
① 施設の管理運営業務のうち次のもの
・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・施設等において行われる学生等の実習への協力
・施設において行われる事例研究等
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（２）他の事業者等への情報提供に係る利用目的
① 施設の管理運営業務のうち
・外部監査機関、評価機関等への情報提供
なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取
り扱うことはいたしません。
８．個人情報の使用に係る同意（契約書第１１条参照）
（１）利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
（２）利用目的
① 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
② 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるため
に実施するサービス担当者会議での情報提供のため
③ 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体(保険者)、その
他社会福祉団体等との連絡調整のため
④ 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要
のある場合
⑤ 利用者が病院受診を行う時の病院職員との連携
⑥ 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため
⑦ 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
⑧ その他サービス提供で必要な場合
⑨ ケアの向上を図るための事例発表などの研修・研究（実名は使用せずｲﾆｼｬﾙで表記）
⑩ 広報誌の作成及び施設内での写真掲載（ 可 ・ 否 ）
⑪ 施設内における外部研修受入時、事例対象者としての個人情報提供（ 可 ・ 否 ）
⑫ 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
（３）使用条件
① 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。
また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、
第三者に漏らさない。
② 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開
示する。
13
以上に定める条件のとおり、私及び家族は、社会福祉法人みらい 理事長 中村 奈美子様が、
私及び家族の個人情報を利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに
同意します。
令和 年 月 日
契約者（利用者）
住 所
氏 名 印
署名代理人(家族等)
住 所
氏 名 印
（続柄 ）
身元引受人
住 所
氏 名 印
（続柄 ）
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９. 身体拘束廃止について（契約書第１０条参照）
事業所及びサ－ビス従業者は、契約者または他の利用者の生命又は身体を保護する為緊急や
むを得ない場合を除き、身体拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。
① 人権擁護・身体拘束廃止委員会の合意で決定する。
（施設長、看護師、介護支援専門員、生活相談員、ケアワ－カ－）
② 家族へ詳細な説明をし、十分な理解を得るように努める。
③ 継続的な検討会を行う。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要 （ショートステイ棟を含む特別養護老人ホーム）
（１）建物の構造 鉄筋コンクリート造一部 4階建陸屋根
（２）建物の延べ床面積 7.419.30 ㎡
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[短期入所生活介護] [通所介護] [居宅介護支援事業] [訪 問 介 護]
[認知症対応型共同生活介護] [小規模多機能ホ－ム] [山田デイサービスセンター]
２．契約締結からサービス提供までの流れ
（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成す
る「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書３条参照）
※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年3月31 日）第 4条の規定に基づき、入
所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びそ
の家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。
③短期入所生活介護計画は居宅サービス計画(ケアプラン)が変更された
場合、もしくはご契約者及びその家族などの要請に応じて、変更の必
要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及
びその家族などと協議して、短期入所生活介護計画を変更します。
④短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面
を交付し、その内容を確認していただきます。
①当施設の介護支援専門員等に短期入所生活介護計画の原案作成やその
ために必要な調査等の業務を担当させます。
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３．サービス提供における事業者の義務（契約書第１０条、第１１条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携
のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、2年間保管するとともに、
ご利用者又は代理人(ご家族)の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご利用者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを
得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する
場合があります。
⑤事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り
得たご利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しま
せん。（守秘義務）
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご利
用者の心身等の情報を提供します。
また、ご利用者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ、ご利用者
の同意を得ます。
４．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安
全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
仏壇、位牌、家具(大きな物)等、刃物類、火器類
（２）面会
面会時間 9:00 ～ 17:30
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※なお、来訪される場合、食料等を持ち込まれた場合は必ず申し出てください。
（３）施設設備の使用上の注意（契約書第１２条参照）
○ 居室及び教養施設、敷地を本来の用途にしたがって利用してください。
○ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、
汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により現状に復していただくか、又は相当の
代価をお支払いただく場合があります。
○ 当事業所の職員やほかの利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活
動を行うことはできません。
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（４）喫煙
施設敷地内は喫煙できません。
（５）サービス利用中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により、下記協力医療機関において診療を受ける
ことができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療を保証するものではありません。また、
下記医療機関での診療を義務づけるものでもありません。）
①協力医療機関
医療機関の名称
田上記念病院
所在地
鹿児島市西別府町 1799 番地
電話番号
099－282－0051
医療機関の名称
徳重医院
所在地
鹿児島県姶良市西餅田 1347 番地
電話番号
0995－65－2070
医療機関の名称
青雲会病院
所在地
鹿児島県姶良市西餅田 3011 番地
電話番号
0995－66－3080
事故発生時の対応
容態急変時は、協力病院などと連携をとって、迅速に対応します。
５．損害賠償について（契約書第１３条、第１４条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかに
その損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。 ただし、その損害の
発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を
斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
６．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約締結の日から契約期間満了の 2日前までに契約者から契約終了の申し出がない場合には、
契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、以下のような事由が
ない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに
至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第１６条参照）
① 利用者が死亡した場合
② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立と判定された場合
③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した
場合
④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった
場合
⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ ご利用者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦ 事業者から契約解除の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
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（１）ご利用者からの解約、契約解除の申し出（契約書第１７条、第１８条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの解約を申し出ることができます。そ
の場合には、契約終了を希望する日の 7日前までに解約を申し出てください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご利用者が入院された場合
③ ご利用者の｢居宅サービス計画(ケアプラン)｣が変更された場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所
生活介護サービスを実施しない場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為（パワーハラスメント、セクシャ
ルハラスメント含む）、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められ
る場合
⑦ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷
つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させて頂くことがあります。
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、
故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがた
い重大な事情を生じさせた場合
② ご利用者による、サービス利用料金の支払いが 3か月以上遅延し、相当期間
を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは
他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為（パ
ワーハラスメント、セクシャルハラスメント含む）を行うことなどによって、
本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助(契約書第１６条参照)
契約が終了する場合には、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、
必要な援助を行うよう努めます。
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７．事故発生時の対応手順
事故発生（１）＊誤燕等による緊急な場合
事故発見者⇒看護師へ連絡
看護師１ ⇒①状況確認⇒救命措置実施（タッピング、誤燕物の除去、吸引など）
看護師２ ⇒②施設長へ報告⇒救急車の出動要請
相談員 ⇒③家族へ連絡
事故発生（２）＊転倒・打撲などの場合
事故発見者⇒看護師へ連絡
看護師１ ⇒①状況確認⇒応急措置⇒施設長へ報告
看護師２ ⇒②負傷時の状態で病院受診
相談員 ⇒③家族へ連絡
事故報告書の作成
事故発見者⇒事故に至った経過とその周辺の状況を客観的に事実を詳細に記載する。
そのとき記録者の主観及び推測を交えない。
事故再発防止対策
介護職員 ⇒事故の原因を検討し今後の予防対策を講じる。事故に至らないヒヤリ、ハットした
ことも記録に止め今後の事故防止に努める。
家族への報告
相談員 ⇒家族へ事故の状況の事実を伝える。
ショートステイの方の場合・・・・大事に至らない場合でも自宅に帰られてから何
か異常があったら医師の診察を受けてくださいと報告する。
事故の調査報告書の作成と事故防止対策
施設長 ⇒事実関係を正確に把握し，事故原因を調査して事故報告書を作成する。
行政機関や保険会社に事故の報告をする。
場合によっては家族へ説明、報告する。
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◎ 夜間緊急時の担当看護師への連絡方法について
・介護者が対象者の異常に気づいたら以下の判断基準をもとに直ちに担当看護師に報告する。
① ＳＰＯ₂ （酸素飽和度）を測定し、８０％以下である場合。
② 血圧を測定し、最高血圧が８０㎜Ｈｇ以下である場合。
③ 脈拍を測定し、５０回／分以下である場合。
④ 呼吸困難やチアノーゼ等が出現した場合。
※上記判断基準に照らし合わせて救命処置が必要な場合は、主治医や御家族に連絡し直ちに救急
車を要請する。
※ショートステイ利用中に起こった事故等については担当ケアマネジャーや御家族に必ず報告。
※事故が起こったら状況を確認した上で速やかに保険者へ電話にて報告し、すべての対応が完了
したら事故報告書を作成し、提出する。
8．事故発生時の対応取扱い
事業者は、サービス提供を行っているときに、入居者の病状の急変、その他緊急事態が生じ
たときは、速やかに主治医又は施設が定めた協力医療機関に連絡するとともに、管理者に報
告します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。
２ 施設は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じます。
（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防
止ための指針を整備します。
（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報
告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
（３）事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
３ 入居者(又は利用者)の処遇の際、事故が発生した場合、速やかに市町村、入居者(又は利用者)
の家族に連絡を行うとともに必要な処置を講じます。
４ 事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。
５ 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が
発生した場合には速やかに損害賠償を行います。
６ 事業者は、前項の損害賠償のために損害賠償責任保険に加入します。
20
9．衛生管理・感染症対策等
事業者は施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないよう次の各号に掲げる措
置を講じるものとします。
（１）施設における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね
３ヶ月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（２）施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
（３）施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を
定期的に実施します。
（４）前３号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる
際の対処等に関する手順」に沿った対応を行います。
10．非常災害対策
事業者は施設で定めてある消防計画により、年１回の総合訓練、と年１回以上の部分訓練（消
火訓練、避難訓練、通報訓練のうち２つ以上の組み合わせによる訓練）を実施します。
11．業務継続計画の策定等について
事業者は、感染症や非常災害の発生時において、入居者に対する指定介護老人福祉施設サービ
スの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以
下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとし
ます。
従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施
するものとします。
事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うも
のとします。
12．虐待防止について
事業所は、利用者の人権を擁護するために権利擁護等に関わる相談等に対応し、成年後見人
制度等の制度が円滑に利用できるよう、制度に関する情報提供を行ったり、成年後見人とな
るべき者を薦めることが出来る団体等の紹介を行います。
ご利用者の人権擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じ
ます。
①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、
従業員に周知徹底を図ります。
②虐待の防止のための指針を整備します。
③職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。また新規採用時には、必ず虐
待の防止のための研修を実施します。
④前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。 以上
21
そ の ２
「指定（介護・介護予防）短期入所生活介護(ショートステイ)」利用契約書
◇◆目次◆◇
契約者（以下「利用者」という。）と社会福祉法人 みらい（以下「事業者」という。）は、利用
者がやすらぎの里（以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活すると共
に、事業者から提供される（介護・介護予防）短期入所生活介護サービスを受け、それに対する
利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します
第一章 総則
第1条（契約の目的）
第2条（契約期間）
第3条（短期入所生活介護計画の決定・変更）
第4条（介護保険給付対象サービス）
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
第6条（契約期間と利用期間）
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第7条（サービス利用料金の支払い）
第8条（利用の中止、変更、追加）
第9条（利用料金の変更）
第三章 事業者の義務
第10 条（事業者及びサービス従事者の義務）
第11 条（守秘義務等）
第四章 利用者の義務
第12 条（利用者の施設利用上の注意義務等）
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第13 条（損害賠償責任）
第14 条（損害賠償がなされない場合）
第15 条（事業者の責任によらない事由による
サービスの実施不能）
第六章 契約の終了
第16 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第17 条（利用者からの中途解約）
第18 条（利用者からの契約解除）
第19 条（事業者からの契約解除）
第20 条（精算）
第七章 その他
第21 条（苦情処理）
第22 条（協議事項）
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第一章 総則
第1条（契約の目的）
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した
日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活
を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第４条及び第５条に定める（介
護・介護予防）短期入所生活介護サービスを提供します。
2 事業者が利用者に対して実施する短期入所生活介護サービスの内容、利用期間、費用等の事項
（以下「（介護・介護予防）短期入所生活介護計画」という。）は、重要事項説明書｢４．施設サ
ービスの概要と利用料｣に定めるとおりとします。
第2条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の 2日前までに利用者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、
本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第3条（《介護・介護予防》短期入所生活介護計画の決定・変更）
1 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに
沿って利用者の（介護・介護予防）短期入所生活介護計画を作成するものとします。
2 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、（介護・介護予防）短
期入所生活介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支
援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3 事業者は、（介護・介護予防）短期入所生活介護計画について、利用者及びその家族等に対して
説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは利用者及びその家族等
の要請に応じて、（介護・介護予防）短期入所生活介護計画について変更の必要があるかどうか
を調査し、その結果、（介護・介護予防）短期入所生活介護計画の変更の必要があると認められ
た場合には、利用者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更するものとしま
す。
5 事業者は、（介護・介護予防）短期入所生活介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面
を交付し、その内容を確認するものとします。
第4条（介護保険給付対象サービス）
1 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、利用者に対して、入浴、排せ
つ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
2 前項の費用の額は「重要事項説明」に記載したとおりとします。
23
第5条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は利用者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
一 食事の提供
二 居住の提供
三 特別な食事の提供
四 必要な場合は介護保険給付の支給限度額を超える短期入所生活介護サービスも提供するも
のとします。
2 前項の他、事業者は、通院介護、買物介護等のサービスを介護保険給付対象外のサービスとし
て提供するものとします。
3 前2項のサービスの費用負担が必要なものについては、その利用料金は利用者が負担するもの
とします。
4 前１項の費用の額は「重要事項説明書」に記載したとおりです。
5 事業者は第１項及び第 2項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家
族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第6条（契約期間と利用期間）
本契約でいう「契約期間」とは、第 2条に定める契約の有効期間をいい、「利用期間」とは、第
2条で定められた契約期間内において、事業者が利用者に対して、現に短期入所生活介護サービ
スを実施する期間をいいます。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第7条（サービス利用料金の支払い）
1 契約者は要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料
金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介
護保険負担割合に応じて）を事業者に支払うものとします。
但し、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていな
い場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービ
ス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
2 第５条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基
づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
3 前項の他、利用者は利用期間中の食事代と利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ
代を除く）を事業者に支払うものとします。
4 利用者は、前 3項に定めるサービス利用料金を支払うものとします。
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第8条（利用の中止・変更・追加）
1 利用者は、第 6条に定める利用期間前において、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は
変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者はサ
ービス開始日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2 利用者が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料
を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合
は、この限りではありません。
3 事業者は、第 1項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所
が満室で利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間を利用者
に提示して協議するものとします。
4 利用者は、第 6条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することができます。
5 前項の場合に、利用者は、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 12 条第
3項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、利
用終了日に精算するものとします。
6 第4項により利用者がサービスの利用を中止し、事業所を退所する場合において、事業者は、
契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。
第9条（利用料金の変更）
1 利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は、「重要事項説明書」に記載された額に、変更
することとします。
2 利用者の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令等関係
諸法令の趣旨に従い、利用料金を変更するものとします。
3 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、当該介護保険給付対象
外サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
4 介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとしま
す。
5 前3項、4項の変更があった場合は、利用者の担当ケアマネジメント居宅事業所に事前に通知
するものとします。
6 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
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第三章 事業者の義務
第10 条（事業者及びサービス従事者の義務）
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・
確保に配慮するものとします。
2事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしく
は主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービ
スを実施するものとします。
3 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急や
むを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとしま
す。
4 事業者は、利用者に対する（介護・介護予防）短期入所生活介護サービスの提供について記録
を作成し、それを 2年間保管し、利用者もしくはその代理人（家族）の請求に応じてこれを閲
覧させ、複写物を交付するものとします。
5 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、
速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるも
のとします。
第11 条（守秘義務等）
1 事業者及びサービス従事者又は従業員は、（介護・介護予防）短期入所生活介護サービスを提供
する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。
この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身
等の情報を提供できるものとします。
3 前2項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由
がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は契
約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章 利用者の義務
第12 条（利用者の施設利用上の注意義務等）
1 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業
者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとし
ます。但し、その場合、事業者は、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をす
るものとします。
3利用者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしく
26
は変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとしま
す。
4 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業者と
の協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第13 条（損害賠償責任）
1 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に
生じた損害について賠償する責任を負います。第 11 条に定める守秘義務に違反した場合も同様
とします。
但し、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して
相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第14 条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の
各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告
げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれ
を告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら
起因して損害が発生した場合
四 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起
因して損害が発生した場合
第15 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由に
よりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、
所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第16 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
1利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が
提供するサービスを利用することができるものとします。
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一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖
した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第17 条から第 19 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置
かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第17 条（利用者からの中途解約）
1 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は
契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
2 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第9条第 6項により本契約を解約する場合
二 利用者が入院した場合
三 利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第18 条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本
契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービ
スを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つ
け、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場
合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第19 条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告
げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場
合
二 利用者による、第 7条第 1項から第 3項に定めるサービス利用料金の支払いが 3ヶ月以上
遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
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三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の
生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契
約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第20 条（精算）
第16 条第 1項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、利用者が、すでに実施
されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 12 条第 3項（原状回復の義務）その他の条項に
基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から 1週間以内に精算するものと
します。
第七章 その他
第21 条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓
口を設置して適切に対応するものとします。
第22 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸
法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
29
指定（介護・介護予防）短期入所生活介護（ショートステイ）サービスの提供の開
始に際し、契約者(利用者)及び代理者(家族)はこの重要事項説明書に基づき、指定（介
護・介護予防）短期入所生活介護(ショートステイ)サービスの提供開始に同意致しま
す。
上記の契約を証するため、本書 2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、
各1通を保時するものとします。
令和 年 月 日
指定（介護・介護予防）短期入所生活介護施設 特別養護老人ホームやすらぎの里
重要事項説明者 職 名
氏 名 印
事業者 住所 鹿児島県鹿児島市西別府 1920 番地
事業者名 社会福祉法人 みらい
代表者氏名 理事長 中村 奈美子 印
契約者(利用者)
住 所
氏 名 印
身元引受人
住 所
氏 名 印
（続柄： ）
30
31
～ショートステイ利用にあたってのお知らせ（必要物品等）～
このたびは「特別養護老人ホームやすらぎの里」のショートステイを御利用いただきまして誠に
ありがとうございます。御利用の際に準備して頂く物品、数につきましては下記の例をご参照下
さい。
※ 持ち物には名前を姓・名ともに消えないようにはっきりと書いてください。
※利用日程が長い場合でも、差支えがなければ洗濯をさせて頂きますので、下記の枚数で良
いです。（洋服が汚れてしまう頻度が多い状況がございましたら 3枚ぐらいが良いと思いま
す）
例：2泊3日の場合
ショートステイの利用について不明な点がございましたらお問い合わせ下さい。
特別養護老人ホーム やすらぎの里 ＴＥＬ ０９９５－６５－１６４１
（担当 ： 永田・内田）
Ｎｏ
品 目
数 量
Ｎｏ
品 目
数 量
１
衣類（上着）
２～３ 枚
１３
お薬手帳もしくは薬剤情報
（薬変更時は必ずお知らせ下さい）
○
２
衣類（スボン）
２～３ 枚
１４
３
下着・肌着
各２～３ 枚
１５
４
靴下
２～３ 枚
１６
５
バスタオル
１ 枚
１７
６
タオル
３～４ 枚
１８
７
上ばき
1 足
１９
８
パジャマ
２ 組
２０
９
洗面道具（歯ブラシ他）
○
２１
１０
お薬（飲み切り分のみ）
緊急時は要相談
２２
１１
健康保険証
必要に応じて
２３
１２
ヒゲそり（できれば電気式）
男性の場合〇
２４
32
〒８９９－５５４３
鹿児島県姶良市下名 2992 番地
特別養護老人ホームやすらぎの里
TEL ０９９５－６５－１６４１
FAX ０９９５－６６－５０６３
33
改定内容
R1.12.1…重要事項説明書 ４．施設サービスの概要と利用料 （１）<サービス利用料金（１日
あたり）>について、別紙-1 を廃止し、重要事項説明書内に料金表を挿入。
R2.1.1…重要事項説明書 １４．個人情報の使用に係る同意「⑤利用者が病院受診を行う時の病
院職員との連携」を追加。個人情報についての同意署名欄を追加
R2.7.20…重要事項説明書 ４．サービス利用料金 緊急短期入所受入加算項目追加
重要事項説明書 ５．苦情受付担当者 原田 守を追加
重要事項説明書付属文書 ２．介護職員配置の内容、【看・】を追加
重要事項説明書付属文書 ５（５）協力医療機関、田上記念病院を追加
R3.4.1 介護保険改正及び社会福祉法人変更に伴い更新
R3.7.1 医師体制変更に伴い改定、および R3.8.1 利用料金改定について追記
R3.8.1 料金改定及び施設長変更に伴い改定（2、5、8ページ）
R4.10.1 介護職員等ベースアップ等支援追加