特別養護老人ホームやすらぎの里

＜介護老人福祉施設＞

重要事項説明書兼入居契約書

（令和 6年4月改訂）

その１

「指定介護老人福祉施設」重要事項説明書

当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供される

サービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当施設への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対

象となります。

◇◆目次◆◇

１．施設経営法人 ...................................................... 4

２．ご利用施設 ........................................................ 4

３．居室の概要 ........................................................ 4

４．職員の配置状況 .................................................... 5

５．施設サービスの概要と利用料 ..................................... 5～9

６．看取り介護に関する指針．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

７．特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等について.....................10

８．入居中の医療の提供について ....................................... 11

９．施設を退居していただく場合（契約の終了について）...............11～12

10．残置物引取人 ..................................................... 13

11．苦情の受付について .......................................... .....13

12．秘密保持について ................................................. 14

13．個人情報の利用目的. .............................................. 14

14．個人情報の使用に係る同意 ..................................... 13～15

15. 身体拘束廃止について...............................................17

＜重要事項説明書付属文書＞．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17～21

当施設は介護保険の指定を受けています。

（鹿児島県指定第4674500865 号）

１．施設経営法人

（１）法人名社会福祉法人みらい

（２）法人所在地鹿児島県鹿児島市西別府町１９２０

（３）電話番号０９９－２８２―７５２０

（４）代表者氏名理事長中村奈美子

（５）設立年月平成３年１０月１日

２．ご利用施設

（１）施設の種類指定介護老人福祉施設・令和３年４月１日指定

鹿児島県指定第4674500865 号

（２）施設の名称特別養護老人ホームやすらぎの里

（３）施設の所在地鹿児島県県姶良市下名２９９２番地

（４）電話番号０９９５－６５－１６４１

（５）施設長（管理者）氏名北野研

（６）当施設の運営方針

入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、入居前の居宅における

生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互

に社会的関係を築き、自律的な日常生活を送ることができるよう、支援致します。

（７）開設年月令和３年４月１日

（８）入居定員１４０人（併設ショートステイ２０床を含むユニット型完全個室）

（９）ユニット数及びユニット定員１４ユニット１ユニット当たり定員１０名

３．居室の概要

（１）居室等の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。

居室・設備の種類

室数

備考

居室

１４０ (ショートステイ居室２０を含む)

完全個室（約 15 ㎡）

共同生活室

１４

ユニット単位

洗面設備

１６６

居室・共同生活室

便所

１３８

ユニット・居室

浴室

１４

座位式特殊浴槽

３

臥床式特殊浴槽

医務室

１

※上記は、厚生労働省が定める基準により、ユニット型指定介護老人福祉施設に必置が義務づけら

れている施設・設備です。

☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設で

その可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その

際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡

４．職員の配置状況

当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職

員を配置しています。

<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種

職員数

(介護職員は常勤換算)

指定基準

職務内容

保有資格

１．施設長（管理者）

１名

管理業務

社会福祉主事

２．生活相談員

２名

２名以上

相談業務

介護支援専門員、社会福祉主事

３．介護職員

４３名以上

３：１基準

合計４７名以上

介護全般

介護福祉士、准看護師、認知症ケア専門士、

介護職員初任者研修

４．看護職員

４名以上

看護全般

看護師、准看護師

５．機能訓練指導員

１名

ﾘﾊﾋﾞﾘ指導

（理学）作業療法士・看護師

６．介護支援専門員

２名

２名以上

ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成

介護支援専門員、介護福祉士

７．医師

１名

１名以上

医療管理

医師

８．栄養士

１名（兼務）

１名以上

栄養管理

管理栄養士、栄養士

９．歯科衛生士

１名

特になし

口腔内管理

歯科衛生士

５. 施設サービスの概要と利用料

当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。

（１）利用料金が介護保険から給付される場合

（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）

以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。

<サービスの概要>

①食事

・当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況お

よび嗜好を考慮した食事を提供します。

・入居者ごとの食事を考慮した栄養ケア計画を管理栄養士が作成します。

食事時間…朝食：８：００～１０：００昼食：１２：００～１４：００

夕食：１８：００～２０：００

（本人の希望により食事時間・食事場所が選択できます。）

・口腔ケア・・・毎食後および随時行います。

②入浴

・入浴、清拭は最低週２回、他希望、身体状況に応じて随時行います。

・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。

③排泄

・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④機能訓練

・機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回

復又はその減退を予防するための訓練や助言を実施します。

⑤健康管理

・医師と看護職員との連携により、入居者に対し、２４時間の連絡体制を確保し、かつ必要に応じ

て健康等の管理及び服薬等の管理を行う体制を確保いたします。

⑥その他自立への支援

・寝たきり防止のため、可能なかぎり離床に配慮します。

・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。（身体状態に応じ調整します）

・清潔で快適な生活が送れるよう、口腔ケア、整髪、身だしなみその他身の回りに関する支援をし

ます。

<サービス利用料金>（契約書第５条参照）≪別紙－１ユニット型個室利用料金一覧表参照≫

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金合計金額から介護保険給付費額

を除いた金額（自己負担額）と居室と食事に係る自己負担額の合計金額｛①＋②＋③＋④｝をお支払い下さい。

（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）

①ユニット型個室の場合

※介護保険負担割合 2割（3割）負担の方は上記 1割額に 2（3）を乗じた金額となります。

② その他介護給付サービス加算について(契約書第 3条参照)

加算

加算条件

単位

（＝円×負担割合）

看護体制加算Ⅰ

常勤の看護師を 1人以上配置

4単位/日

看護体制加算Ⅱ

看護職員を入居者数 25 またはその端数を増すごとに 1人以上配

置。看護職員と 24 時間体制の連絡体制を確保。

8単位/日

夜勤職員配置

加算Ⅱ

夜勤帯における手厚い職員配置を行った場合

18 単位/日

日常生活継続

支援加算Ⅱ

・入所者総数のうち、要介護 4・5の占める割合が 70％以上ある

場合

・認知症の占める割合が 65％以上ある場合

・介護福祉士の数が、常勤換算方法で、入所者の数が６又はそ

の端数を増すごとに 1以上ある場合

46 単位/日

介護職員等

処遇改善加算Ⅰ

サービス提供により算定した単位数の 14.0％に相当する数

総単位数×

14.0％

個別機能訓練

加算Ⅰ

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業

療法士、看護職員等を 1人以上配置し、個別機能訓練計画を作

成し、機能訓練を実施した場合

12 単位/日

個別機能訓練

加算Ⅱ

Ⅰを算定し、機能訓練計画書の内容等の情報を厚生労働省に提

出し、機能訓練の実施にあたり当該情報その他機能訓練の適切

かつ有効な実施に必要な情報を活用した場合

20 単位/月

安全対策体制

加算

事故の発生・再発を防止するための措置を適切に実施するため

の外部研修を受けた担当者を配置し安全対策を実施する体制を

整備。

20 単位/1 回

口腔衛生管理

加算Ⅰ

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、月 2回以上口腔ケアを

行う。歯科衛生士が技術的助言、指導実施、その他相談に対応

する（Ⅰ、Ⅱどちらかのみ算定）

90 単位／月

口腔衛生管理

加算Ⅱ

口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提

出し、必要な情報を活用した場合（Ⅰ、Ⅱどちらかのみ算定）

110 単位／月

科学的介護推進

体制加算Ⅰ

日常生活や栄養状態、認知症の状況など厚生労働省に提出し、

必要に応じて施設サービス計画を見直すなど情報を有効活用す

る

40 単位／月

科学的介護推進

体制加算Ⅱ

50 単位／月

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

入居者のサービス利用料金

６，７００円

７，４００円

８，１５０円

８，８６０円

９，５５０円

自己負担額（例：１割）

６７０円

７４０円

８１５円

８８６円

９５５円

その他加算（対象となった時に算定する加算）

加算

加算条件

単位

（＝円×負担割合）

初期加算

利用者が新規に入居及び 1ヶ月以上の入院後再び入居した

場合、30 日間加算

30 単位/日

外泊時費用

利用者が入院及び外泊の場合、6日を限度（月を跨いだ場

合は 12 日）として加算。（但し、入院・外泊の初日及び末

日のご負担はありません。）

246 単位/日

療養食加算

医師の指示に基づく療養食を提供した場合

6単位/1 食

退所時情報提

供加算Ⅱ

医療機関等へ退所する入居者について医療機関に対し心身

の状況や生活歴等を示す情報を提供した場合。

250 単位／1回

退所時栄養情

報連携加算

厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入居者又は低栄

養状態にあると医師が判断した入居者に対して、管理栄養

士が退居先の医療機関等に対して栄養管理に関する情報を

提供した場合

70 単位／1回

看取り介護

加算Ⅰ

死亡日 31 日前～45 日前

72 単位／日

死亡日以前 4～30 日

144 単位／日

死亡日の前日・前々日

680 単位／日

死亡日

1,280 単位／日

看取り介護

加算Ⅱ

死亡日 31 日前～45 日前

72 単位／日

死亡日以前 4～30 日

144 単位／日

死亡日の前日・前々日

780 単位／日

死亡日

1,580 単位／日

配置医師緊急

時対応加算

配置医師が早朝夜間、もしくは深夜に施設訪問し診療対応

した場合

通常勤務時間外 325 単位

早朝夜間 650 単位

深夜 1,300 単位

③居室の提供に係る自己負担額（1日当たり）（令和６年４月１日～令和６年７月３１日まで）

居住（滞在）に

要する費用

通常

介護保険負担限度額認定証に記載されている額

（第４段階）

第１段階

第２段階

第３段階①②

２，０６６円

８８０円

１，３７０円

④食事の提供に係る自己負担額（1日当たり）

食事の提供に

要する費用

通常

介護保険負担限度額認定証に記載されている額

（第４段階）

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

１，４４５円

３００円

３９０円

６５０円

１３６０円

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合や、給付制限を受けている場合には、サービス利用

料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が

介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行

うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している

負担限度額とします。（特定入所者介護サービス費）

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更し

ます。

☆入院（１ヶ月以内）においては、居住費をお支払いいただきます。

入院期間については１ヶ月につき連続して７泊（６日分）、複数の月を越えて連続して１３泊（１２

日分）を超える場合には、補足給付の対象外となり、居住費が全額自己負担（２，００６円/日）

（※令和６年８月１日以降は２，０６６円）となります。（契約書第１８条参照）

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条、第５条参照）

以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

<サービスの概要と利用料金>

● 特別な食事（酒を含みます。）ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。

利用料金：要した費用の実費

● 理美容［理髪サービス］

月に数回、理・美容師の出張によるサービスをご利用いただけます。

利用料金：実費相当分

● 貴重品の管理

ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。

○管理する金銭の形態：金融機関に預け入れている預金

○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書

○保管管理者：施設長

○出納方法：手続きの概要は以下の通りです。

・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただ

きます。

・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。

○預り金管理費：１か月当り５００円（平成１７年４月１日から実施）

● レクリエーション、クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。

利用料金：材料代等の実費をいただきます。

１）主なレクリエーション・行事予定

行事とその内容（例）

１月

１日－お正月（おせち料理をいただ

き、新年をお祝いします。…）初詣

８月

夏祭り

２月

３日－節分

（施設内で豆まきを行います。）

９月

敬老会

３月

１１月

おはら祭り

４月

上旬－お花見

１２月

クリスマス会餅つき

● 複写物の交付

ご契約者は、サービス提供についての記録を閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費

相当分をご負担いただきます。

● 日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適

当であるものにかかる費用を負担いただきます。

日常生活用品

共用費（個人使用のティッシュなどの消耗品）実費相当分

教養娯楽費（実費相当分）

オムツ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

● 電気使用量

持ち込み電気機器により電気代をいただきます。

（月途中からの使用開始でも費用が掛かります）

・テレビ：３００円／月

・冷蔵庫：５００円／月

・空気清浄機：４００円／月

・電気毛布等電気を使う寝具：２００円／月

・その他：要相談

● 契約書第１９条に定める所定の料金

ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から

現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。

その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2か月位前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求します。支払方法につきましては

原則口座引き落としとなります。（引き落とし日：毎月２０日、土日祝日の場合は翌営業日）

※口座引き落とし手数料が銀行系（K-NET）は１３２円／回、ゆうちょ銀行は１０円／回かかります。

対応金融機関

鹿児島銀行南日本銀行鹿児島信用金庫鹿児島相互信用金庫奄美大島信用金庫

鹿児島興業信用組合奄美信用組合九州労働金庫（鹿児島県本部）

鹿児島県信用農業協同組合連合会（ＪＡグループ鹿児島）

ゆうちょ銀行

６. 看取り介護の指針について

意思確認として１～３までの条件のいずれかが明らかであることや４・５・６の条件が整っている

場合に当施設において看取り介護行います。

１．入居者の意思が確認できるものがある場合に行ないます（文書、記録など）。

２．御家族（キーパーソン）、本人あるいは法定代理人（成年後見人など）の意向が明確である場

合に行います。

３．入居者の意思確認が特になく身寄りのない方の場合は、行政関係者、医師、第三者などを含め

た検討を重ね、施設で看取りケアを行なうことがその人にとって最もよいケアであるということ

が明確になった場合に行います。

４．客観的判断（症状、身体的・精神的状態がデータで示されている）となる情報を医師に提供し、

終末期（ターミナル期）であると医師が判断した場合に行います。

５．医師の理解と協力が得られる体制が整った場合に行ないます。夜間、深夜、休日連絡体制を整

えます。

６．看護師の夜勤(オンコール)体制が整っています。

７．やむを得ず、緊急、急変時に介護職員が医療行為（夜間の痰の吸引、酸素など）を行なうこと

がありますが、医療行為については看護師の説明、研修を実施した上で行います。

８．必要に応じて随時看取りカンファレンスを行います。カンファレンスの構成メンバーは、主

治医（可能な限り）、その他必要と思われる職員で構成し、議事録を作成します。

９．ケアプランは、医師の経過説明、各職種の意見と生活のいろいろな側面から検討されるケア

カンファレンスの内容に基づいて見直します。

10．病状の変化により、医療的ケアの必要性が高いと医師が判断した場合は、入院になる場合が

あります。

11．病状の変化により、食事や水分の経口摂取が困難になった場合に、医療的ケアを行なうかどう

かの意思確認を行います。

12．御家族への情報提供を行ないます。

13．御家族とのカンファレンスのたびに、看取りの継続について確認を行います。

14．全職員に対して、看取り期の指針とケアについて勉強会を実施します。

７．特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等について

国の方針に沿って講習を受けた看護師が介護福祉士等職員を指導し、看護職員と介護職員の連携・

協働の下に口腔内のたんの吸引と胃ろうによる経管栄養（栄養チューブ等の接続・注入開始を除く）

の２行為を行うことができます。（Ｈ２２．４．１付厚生労働省医政局長通知）＊詳細は別紙にて説明

８．入居中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受

けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありま

せん。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）

協力医療機関においては施設のほうで送迎支援を行います。それ以外の受診に関しては、ご家族の

協力支援にて対応していただきます。

①協力医療機関

医療機関の名称

住所

電話番号

田上記念病院

鹿児島県鹿児島市西別府町１７９９番地

０９９－２８２－００５１

②協力歯科医療機関

医療機関の名称

住所

電話番号

つくし歯科医院

鹿児島県姶良市東餅田２４６９－２

０９９５－７３－８１０１

※事故発生時の対応容態急変時は、協力病院などと連携をとって、迅速に対応します。

９．施設を退居していただく場合（契約の終了について）

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない

限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合

には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退居して頂くことになります。（契約書第１３条参照）

① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤ ご契約者から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑥ 事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）

（１）ご契約者からの退居の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１４条、第１５条参照）

契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退居を申し出ることができます。

その場合には、退居を希望する日の〇日前(※最大 7日)までに解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

② ご契約者が入院された場合

③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サ

ービスを実施しない場合

④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用

等を傷つけ、又は著しい不信行為（パワーハラスメント、セクシャルハラスメント

含む）、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐

れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの申し出により退居していただく場合（契約解除）（契約書第１６条参照）

以下の事項に該当する場合には、当施設からの退居していただくことがあります。

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意

にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事

情を生じさせた場合

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定

めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の

利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為（パワーハラ

スメント、セクシャルハラスメント含む）を行うことなどによって、本契約を継続

しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ ご契約者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合

もしくは入院した場合

⑤ ご契約者が介護老人保健施設に入居した場合もしくは介護療養型医療施設、介護

医療院に入院した場合

契約者が病院等に入院された場合の対応について（契約書第１８条参照）

施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

（３）円滑な退居のための援助（契約書第１７条参照）

ご契約者が当施設を退居する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、

置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やか

に行います。

○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

○居宅介護支援事業所の紹介

○地域包括支援センターの紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

○再入居をご希望される場合、入所申込書の記入・作成・提出

入院期間が１ヶ月を超え、長期的な入院治療が必要な場合には、事業者、ご家族協議の上契約

解除を検討する場合がございます。但し、契約解除する際に、再入所のご希望がある場合、改

めて入所申込書を提出して頂き、状態の安定を確認したうえでの再入居も可能です。

③１ヶ月を超え、長期的な入院治療が必要な場合（最長３カ月）

但し、６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。

但し、入院期間中であっても、所定の居住費をご負担いただきます。

１日あたり２４６円

①検査入院等、６日間以内の短期入院の場合

１ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院時

に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時

には、併設されている短期入居生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。入院期間

中の所定の居住費１日２，０６６円はご負担して頂きます。

②７日間以上１か月以内の入院の場合

１０．残置物引取人（契約書第 20 条参照）

ただし、入居契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き

取れない場合に備えて、扶養義務者または後見人等は「残置物引取人」を定めていただきます。

（契約書第２０条参照）

当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。また、引渡しにかか

る費用については、ご契約者及び扶養義務者または後見人等にご負担いただきます。

※入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能で

す。但し、残置物引取人が定まらない場合には、扶養義務者又は後見人等が残置物の引き取りを行う

ものとします。

１１．苦情の受付について（契約書第 22 条参照）

相談・苦情の受け入れ体制について

① 当施設の相談・苦情の受入れについては次のとおりです。（事務所カウンターの苦情箱もご利用下さい）

○相談・苦情受付担当者内田邦昭（生活相談員）

○相談・苦情解決責任者北野研（施設長・管理者）

○第三者委員（２名）梅木裕子（電話０９９５－６５－７９５３）

谷口義文（電話０９９５－６５－５１７３）

○受付電話番号０９９５－６５－１６４１（特別養護老人ホームやすらぎの里）

○受付時間毎日８：３０～１７：３０

② 行政機関等の苦情受付窓口は次のとおりです。

姶良市役所福祉部

長寿・障害福祉課

介護保険係

〒８９９－５４９２

所在地鹿児島県姶良市宮島町２５番地

電話番号０９９５－６６－３１１１

受付時間月～金８：３０～１７：１５

鹿児島県国民健康保険

団体連合会

〒８９０－００６４

所在地鹿児島市鴨池新町７番４号

電話番号０９９－２１３－５１２２

受付時間月～金９：００～１７：００

鹿児島県社会福祉協議会

〒８９０－８５１７

所在地鹿児島市鴨池新町１番７号

電話番号０９９－２８６－２２００

受付時間月～金９：００～１６：００

鹿児島県保健福祉部高齢

者生き生き推進課

介護保険室

〒８９０－８５７７

所在地鹿児島市鴨池新町１０番１号

電話番号０９９－２８６－２６７８

受付時間月～金８：３０～１７：１５

姶良市蒲生総合支所

社会福祉課

蒲生福祉係

〒８９９－５３０２

所在地鹿児島県姶良市蒲生町上久徳２３９９

電話番号０９９５－５２－１２１１

受付時間月～金８：３０～１７：１５

姶良市加治木総合支所

社会福祉課

加治木福祉係

〒８９９－５２４９

所在地鹿児島県姶良市加治木町本町２５３

電話番号０９９５－６２－２１１１

受付時間月～金８：３０～１７：００

鹿児島県鹿児島市役所

吉田保健福祉課

〒８９１－１３９２

所在地鹿児島市本城町１６９６

電話番号０９９－２９４－２２１１

受付時間月～金８：３０～１７：００

霧島市保健福祉部

長寿・障害福祉課

介護保険グループ

〒８９３－４３９４

所在地鹿児島県霧島市国分中央３丁目４５番地１

電話番号０９９５－４５－５１１１

受付時間月～金８：３０～１７：００

１２．秘密保持について（契約書第８条関係）

職員は業務上知り得た秘密を他に漏らさず、その職を退いた後も秘密保持に努めます。

１３．個人情報の利用目的（契約書第 8条参考）

社会福祉法人みらい特別養護老人ホームやすらぎの里では、個人情報保護法及び利用者の権

利と尊厳を守り安全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者及び家族の

個人情報の「利用目的」を公表します。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

（１）施設内部での利用目的

① 施設が利用者等に提供する介護サービス

② 介護保険事務

③ 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの

・入退居等の管理

・会計、経理

・介護事故、緊急時等の報告

・当該利用者の介護・医療サービスの向上

（２）他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的

① 施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等

との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

・その他の業務委託

・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合

・家族等への心身の状況説明

② 介護保険事務のうち

・保険事務の委託（一部委託含む）

・審査支払い機関へのレセプトの提出

・審査支払い機関又は保険者からの照会への回答

③ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

（１）施設内部での利用に係る利用目的

① 施設の管理運営業務のうち次のもの

・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料

・施設等において行われる学生等の実習への協力

・施設において行われる事例研究等

（２）他の事業者等への情報提供に係る利用目的

① 施設の管理運営業務のうち

・外部監査機関、評価機関等への情報提供

なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱

うことはいたしません。

１４．個人情報の使用に係る同意（契約書第 8条参照）

（１）利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

（２）利用目的

① 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため

② 利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実

施するサービス担当者会議での情報提供のため

③ 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体(保険者)、その他

社会福祉団体等との連絡調整のため

④ 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のあ

る場合

⑤ 利用者が病院受診を行う時の病院職員との連携

⑥ 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

⑦ 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議

⑧ その他サービス提供で必要な場合

⑨ ケアの向上を図るための事例発表などの研修・研究（実名は使用せずイニシャルで表記）

⑩ 広報誌の作成及び施設内での写真掲載（可・否）

⑪ 施設内における外部研修受入時、事例対象者としての個人情報提供（可・否）

⑫ 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

（３）使用条件

① 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。ま

た、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三

者に漏らさない。

② 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示す

る。

以上に定める条件のとおり、私及び家族は、社会福祉法人みらい理事長中村奈美子様が、私

及び家族の個人情報を上記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに

同意します。

令和年月日

契約者（利用者）

住所

氏名印

身元引受人

住所

氏名印

（続柄）

１５. 身体拘束廃止について（契約書第７条参照）

事業者及びサービス従事者は、契約者または他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急や

むを得ない場合を除き、身体拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

（１）利用者に対し緊急やむを得ず身体拘束をする場合、検討・協議する。

① 身体拘束廃止・人権擁護委員会の合議で決定する。

（施設長、看護師、介護支援専門員、生活相談員、ケアワーカー）

② 家族へ詳細な説明をし、十分な理解を得るよう努める。

③ 継続的な検討会を行う。

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年3月31 日）第 4条の規定に基づき、

入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

＜重要事項説明書付属文書＞

１．施設の概要

（１）建物の構造鉄筋コンクリート造一部４階建陸屋根

（２）建物の延べ床面積７,４１９．３０㎡

（３）併設事業

当施設では、次の事業を併設して実施しています。

[短期入居生活介護]

[通所介護]

[居宅介護支援事業]

[訪問介護]

[認知症対応型共同生活介護]

[小規模多機能ホーム]

[山田デイサービスセンター]

２．やすらぎの里職務内容

職種

主な職務

施設長

○全事業所の管理及び統括

○人事労務管理

○全事業所の運営及び管理

副施設長

○全事業所の管理及び統括補佐

○人事労務管理補佐

○全事業所の運営及び管理補佐

事務長

○施設長の補佐

○介護保険請求事務その他事務全般

管理栄養士

○入居者の給食業務全般

○栄養ケアマネジメントの実施

○食中毒・感染症の予防および対策

○看護師・ケアワーカーとの連携

生活相談員

○入・退居に関わる事務処理 ○行事の企画・立案

○入居者・家族の相談援助業務

○入居者の生活支援

○ボランティア・実習生の受け入れおよび実習指導

ケアマネジャー

○要介護認定に関わる事務処理（更新・区分変更手続き）

○ケアマネジメント業務（課題分析・プラン作成・モニタリング等）

○サービス担当者会議・ケース会議の実施

医師

○入居者の診療全般、健康管理、療養指導

○入居者の介護認定申請に係る主治医意見書の作成

看護師

○入居者の健康管理業務

○医療機関との連絡・調整、医療機関受診の同行介助

○感染症予防・褥瘡予防に関する教育・研修

○ターミナルケアの推進

機能訓練指導員

○機能訓練の計画作成・実施・評価

ユニットリーダー

ケアワーカー

〇ユニット入居者の生活歴、性格や嗜好等の暮らしぶりの把握

〇ユニット職員の技量の把握、気づきの促進、成長へのアドバイス

〇ユニットの勤務シフトの作成、ミーティング等の実施、問題の把握

と改善

〇ユニット内のしつらえや環境の整備、必要物品等の管理、行事・レ

クリエーション等の計画の取りまとめ

○入居者の日常生活援助全般（食事・入浴・排泄の介助等）

○レクリエーション・行事の支援

歯科衛生士

〇入居者の口腔内のケア、口腔内評価

〇歯科医師との連携

３．契約締結からサービス提供までの流れ

ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する「施設サ

ービス計画（ケアプラン）」に定めます。

｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第 2条参照）

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 8条、第 9条参照）

当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。

②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、

ご契約者から聴取、確認します。

③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の

更新の申請のために必要な援助を行います。

④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2年間保管するとともに、ご契約

者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない

場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契

約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）

ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心

身等の情報を提供します。

また、ご契約者の円滑な退居のための援助を行う際には、あらかじめ、ご契約者の同意

を得ます。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家

族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、１年（※要介護認定有効期間）に１回、ご状態

に変化がある時、ご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要

があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びそ

の家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交

付し、その内容を確認していただきます。

①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原

案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

５．施設利用の留意事項

当施設のご利用にあたって、施設に入居されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性

を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

（１）居室の鍵について

居室の鍵の使用につきましては、特に制限はしておりませんので、入居者様のご意向で鍵を使

用することができます。ただし、緊急時や支援の関係上、施設合鍵にて開けさせて頂くことがあ

ります。

（２）持ち込み物品について

○ 原則として、居室への持ち込み制限はありませんが、以下の点に御留意下さい。

＊家具等・・居室内に入れることのできる範囲でお持ち込み下さい。

＊仏具・・・ろうそく・線香等、火を使うものはご遠慮下さい。

＊家電品・・持ち込み家電品の種類により、別途料金を頂きます。

＊その他、持ち込まれる場合はご相談下さい。

○ 日常使用する食器（飯椀、汁椀、湯呑、箸、マグカップ等）は個人で用意していただきます。

また、通常の使用で破損した場合も同様です。

（３）面会および宿泊

○ 面会時間：９：００～１７：３０まで

＊来訪者は、必ず事務所カウンターに備え付けてある「面会簿」にご記入ください。

○ 施設内の宿泊室あるいは居室で宿泊ができます。遠方からの家族の面会時にご利用下さい。

＊家族宿泊時、実費相当分の料金を頂きます。

＊宿泊を希望される方は、必ず事務所に届け「宿泊票」にご記入ください。

※ 来訪される場合、食料等を持ち込まれたときは必ず申し出てください（食中毒や誤嚥事故防

止のため持ち込みを制限させていただくことがあります）。

※ インフルエンザなど感染症流行時は面会制限する事がございます。

（４）外出・外泊（契約書第 21 条参照）

外出、外泊は体調不良時を除いては自由にできます。事前に「外出・外泊届」をご提出ください。

※ インフルエンザなど感染症流行時は外出・外泊を禁止する事がございます。

（５）食事

食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項

説明書５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。

（６）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9条参照）

○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

○ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚し

たりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支

払いいただく場合があります。

○ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合に

は、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場

合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

○ 当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行う

ことはできません。

（７）喫煙

敷地内は全面禁煙とさせていただきます。

６．損害賠償について（契約書第 10 条、第 11 条参照）

当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損

害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様としますただし、その損害の発生について、

契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認め

られる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

７．緊急時の対応

事業者は、現にサービス提供を行っているときに、入居者の病状に急変が生じた場合、その他必要

な場合は、速やかに主治医または医療機関等に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

なお事業者は、入居時に入居者または曽お家族より延命治療に関する要望の確認を行い、入居者の

病状等に急変が生じた場合は、極力「急変時及び終末期の対応に関する意向確認」にご記入いただ

いた内容に配慮した対応に努めます。

※ 緊急時における医師の連絡先

◎田上記念病院中村浩一郎医師

・・・・・・０９９－２８２－００５１

８．事故発生時の対応取扱い

事業者は、サービス提供を行っているときに、入居者の病状の急変、その他緊急事態が生じたと

きは、速やかに主治医又は施設が定めた協力医療機関に連絡するとともに、管理者に報告します。

また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。

２施設は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じます。

（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の防止た

めの指針を整備します。

（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告さ

れ、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。

（３）事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。

（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

３入居者(又は利用者)の処遇の際、事故が発生した場合、速やかに市町村、入居者(又は利用者)の家

族に連絡を行うとともに必要な処置を講じます。

４事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。

５事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生

した場合には速やかに損害賠償を行います。

６事業者は、前項の損害賠償のために損害賠償責任保険に加入します。

９．衛生管理・感染症対策等

事業者は施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないよう次の各号に掲げる措置を

講じるものとします。

（１）施設における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね

３ヶ月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。

（２）施設における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。

（３）施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期

的に実施します。

（４）前３号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の

対処等に関する手順」に沿った対応を行います。

１０．非常災害対策

事業者は施設で定めてある消防計画により、年１回の総合訓練、と年１回以上の部分訓練（消火訓

練、避難訓練、通報訓練のうち２つ以上の組み合わせによる訓練）を実施します。

１１．業務継続計画の策定等について

事業者は、感染症や非常災害の発生時において、入居者に対する指定介護老人福祉施設サービスの

提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業

務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。

従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する

ものとします。

事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものと

します。

１２．虐待防止について

事業所は、利用者の人権を擁護するために権利擁護等に関わる相談等に対応し、成年後見人制度等

の制度が円滑に利用できるよう、制度に関する情報提供を行ったり、成年後見人となるべき者を薦

めることが出来る団体等の紹介を行います。

ご利用者の人権擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。

①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従

業員に周知徹底を図ります。

②虐待の防止のための指針を整備します。

③職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。また新規採用時には、必ず虐待の

防止のための研修を実施します。

④前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

以上、重要事項についての説明です。

その２

「指定介護老人福祉施設」入居契約書

◇◆目次◆◇

第一章総則

第1条（契約の目的）

第2条（施設サービス計画の決定・変更）

第3条（介護保険給付対象サービス）

第4条（介護保険給付対象外のサービス）

第二章サービスの利用と料金の支払い

第5条（サービス利用料金の支払い）

第6条（利用料金の変更）

第三章事業者の義務等

第7条（事業者及びサービス従事者の義務）

第8条（守秘義務等）

第四章契約者の義務

第9条（契約者の施設利用上の注意義務等）

第五章損害賠償（事業者の義務違反）

第10 条（損害賠償責任）

第11 条（損害賠償がなされない場合）

第12 条（事業者の責任によらない事由によるサ

ービスの実施不能）

第六章契約の終了

第13 条（契約の終了事由）

第14 条（契約者からの中途解約等）

第15 条（契約者からの契約解除）

第16 条（事業者からの契約解除）

第17 条（契約の終了に伴う援助）

第18 条（契約者の入院に係る取り扱い）

第19 条（居室の明け渡し－精算－）

第20 条（残置物の引き取り等）

第21 条（一時外泊）

第七章その他

第22 条（苦情処理）

第23 条（協議事項）

契約者（利用者）と社会福祉法人みらい（以下「事業者」という。）は、契約者がやすらぎの里（以

下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供され

る介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以

下「本契約」という。）を締結します。

第一章総則

第1条（契約の目的）

1、事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日

常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むた

めに必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サー

ビスを提供します。

2 、事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下「施設

サービス計画」という。）は、重要事項説明書｢５．施設サービスの概要と利用料｣に定めるとおりと

します。

3 、契約者は、第 13 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービス

を利用できるものとします。

第2条（施設サービス計画の決定・変更）

1 、事業者は、介護支援専門員に第 1条第 2項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当

させるものとします。

2 、施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家

族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

3、事業者は、要介護認定有効期間に最低１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計

画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結

果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、

施設サービス計画を変更するものとします。

4、事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確

認するものとします。

第3条（介護保険給付対象サービス）

1 、事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排せつ、

食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理

及び療養上の世話を提供するものとします。

2、前項の費用の額は「重要事項説明書」に記載したとおりとします。

第4条（介護保険給付対象外のサービス）

1 、事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。

一、食事の提供

二、居住の提供

三、特別な食事の提供

四、利用者に対する理美容サービス

五、別の定めに従って行う利用者の貴重品管理

六、事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事

七、事業者が提供する以外の物品あるいは食品等

2 、前項のサービスの費用負担が必要なものについては、その利用料金は契約者等が負担するものと

します。

3、前１項の費用の額は「重要事項説明書」に記載したとおりです。

4、事業者は第１項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対して

もわかりやすく説明するものとします。

第二章サービスの利用と料金の支払い

第5条（サービス利用料金の支払い）

1、契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金

体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサ

ービス利用料金の 1割）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うも

のとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

2、第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づ

いたサービス利用料金を支払うものとします。

3 、前項の他、契約者は日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うもの

とします。

4 、前 3項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月 20 日までに事業者

が指定する方法（口座引き落とし）で支払うものとします。

5、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第6条（利用料金の変更）

1、利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は、「重要事項説明書」に記載された額に変更する

こととします。

2、利用者の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令等関係諸法

令の趣旨に従い、利用料金を変更するものとします。

3、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、当該介護保険給付対象外サ

ービス利用料金を相当な額に変更することができます。

4、介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとします。

5、前３項、前４項の変更があった場合は、契約者に事前に通知するものとします。

6、契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章事業者の義務等

第7条（事業者及びサービス従事者の義務）

1、事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確

保に配慮するものとします。

2、事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者か

らの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

3、事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを

得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

4 、事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更

新の申請の援助を行うものとします。

5 、事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保

管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

第8条（守秘義務等）

1、事業者、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者又は

その家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了

した後も継続します。

2、事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の

情報を提供できるものとします。

3、事業者は、第 17 条に定める契約者の円滑な退居のための援助を行う場合に、契約者に関する情報

を提供する際には、あらかじめ契約者の同意を得るものとします。

第四章契約者の義務

第9条（契約者の施設利用上の注意義務等）

1、契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

2、契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及

びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但

し、その場合、事業者は契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

3、契約者は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変

更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

4、契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協

議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第五章損害賠償（事業者の義務違反）

第10 条（損害賠償責任）

1、事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じ

た損害について賠償する責任を負います。第 8条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当

と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

2、事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第11 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号

に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます

一、契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告

げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二、契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告

げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三、契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因

して損害が発生した場合

四、契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因し

て損害が発生した場合

第12 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由により

サービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定の

サービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章契約の終了

第13 条（契約の終了事由）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供

するサービスを利用することができるものとします。

一、契約者が死亡した場合

二、要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

三、事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した

場合

四、施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

五、ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

六、第 14 条から第 16 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第14 条（契約者からの中途解約等）

1、契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約

終了を希望する日の 7日前（※最大７日）までに事業者に通知するものとします。

2、契約者は、第 6条第 3項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することがで

きます。

3、契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知

った日をもって、本契約は解約されたものとします。

4、第 5条第 5項の規定は、本条に準用されます。

第15 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約

を解除することができます。

一、事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施

しない場合

二、事業者もしくはサービス従事者が第 8条に定める守秘義務に違反した場合

三、事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、

又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四、他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合に

おいて、事業者が適切な対応をとらない場合

第16 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一、契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、

又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二、契約者による、第 5条第 1項から第 3項に定めるサービス利用料金の支払いが 3ヶ月以上（※

最低 3ヶ月）遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三、契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・

身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しが

たい重大な事情を生じさせた場合

四、契約者が連続して１か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院し

た場合

五、契約者が介護老人保健施設に入居した場合もしくは介護療養型医療施設、介護医療院に入院し

た場合

第17 条（契約の終了に伴う援助）

本契約が終了し、契約者がホームを退居する場合には、契約者の希望により、事業者は契約者の心

身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を契約者に対して速

やかに行うものとします。

一、適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

二、居宅介護支援事業者の紹介

三、地域包括支援センターの紹介

四、その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

五、再入居をご希望される場合、入所申込書の記入・作成・提出

第18 条（契約者の入院に係る取り扱い）

1、契約者が病院又は診療所に入院した場合、１か月以内に退院すれば、退院後も再びホームに入居

できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホー

ムの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入居生活介護の居室等をご利用いただく

場合があります。

2、契約者が病院又は診療所に入院した場合は、契約者は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサ

ービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分））を事業者に支払うものとし

ます。

第19 条（居室の明け渡し－精算－）

1、契約者は、第 13 条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサ

ービスに対する利用料金支払義務及び第 9条第 3項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務

を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

2、契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来

の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明

書に定める）を事業者に対し支払うものとします。

3、契約者は、第 17 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及

び前項の料金支払い義務を負いません。

4、第 1項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第 5条

第5項を準用します。

第20 条（残置物の引き取り等）

1、契約者は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置

物の引き取り人（以下「残置物引取人」という。）を定めることができます。

2、前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとし

ます。

3、契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後 2週間（※2週間程度）以内に残置物を引き取

るものとします。但し、契約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を

受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

4、事業者は、前項但し書の場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が

過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引

き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。

5、事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できる

ものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合に

は、その金銭と相殺できるものとします。

第21 条（一時外泊）

1、契約者は、事業者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。この場合、契約者は外

泊開始日の前日までに事業者に届け出るものとします。

2 、前項に定める外泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用

料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第七章その他

第22 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を

設置して適切に対応するものとします。

第23 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令

の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、この重要事項説明書兼契約書に基づき説

明を受けましたので同意し、契約します。

上記の同意に基づく契約を証するため、本書 2通を作成し、重要事項説明者及び契約者、並び

に事業者が記名捺印のうえ、契約者及び事業者は各 1通を保時するものとします。

指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホームやすらぎの里重要事項説明者

職名生活相談員

氏名内田邦昭印

事業者住所鹿児島県鹿児島市西別府 1920 番地

事業者名社会福祉法人みらい

代表者氏名理事長中村奈美子印

令和年月日

契約者（利用者）

住所

氏名印

身元引受人

住所

氏名印

（続柄）

〒８９９－５５４３

鹿児島県姶良市下名２９９２番地

特別養護老人ホームやすらぎの里

TEL ０９９５－６５－１６４１

FAX ０９９５－６６－５０６３

改定内容

R2.1.1…重要事項説明書１４．個人情報の使用に係る同意「⑤利用者が病院受診を行う時の病

院職員との連携」を追加。個人情報情報についての同意署名欄を追加

R2.2.1…散髪料金 1,000 円⇒1,300 円に変更。各家族にはお知らせ文書送付。

R2.12.1‥重要事項説明書８．入居中の医療の提供について旧（協力医療機関青雲会病

院）を削除。

R3.1.1‥重要事項説明書 <5. 施設サービスの概要と利用料＞

サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第５条参照）口腔衛生管理加算項目追加。

R3.4.1…重要事項説明

その 1 重要事項説明表紙

1.施設経営法人…法人合併に伴う、法人名等（1）～（5）の変更

5.施設サービスの概要と利用料…ユニット型個室利用料金一覧表（各項目）

〈重要事項説明書付属文書〉

１．施設の概要

（３）併設事業指定年月【指定期間、指定登録番号、登録日時削除】（併設７事業所）変更。

重要事項説明付属文書……⑧事故発生時の取り扱い→⑦緊急時の対応。へ記載場所変更

※緊急時における医師の連絡先。田上記念病院

中村浩一郎医師追加。

R3.7.1 第三者委員追加。谷口義文様。

R3.8.1 施設長北野研に変更

R3.9.7 協力歯科医つくし歯科医院に変更

R4.10.1 介護職員等ベースアップ等支援加算追加（6ページ、別紙）

R5.4.1 社会福祉法人名変更。松恵会⇒みらいへ変更

20 ページ＜重要事項付属文書＞5.（3）面会時間変更 8：30～20：00⇒9：00～17：30 へ

各家族にはお知らせ文書（毎月のやすらぎだより、広報誌 R5.3 月発送）